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        四十歲買什么保險好?

        66塊錢的意外險,600塊的祛疤膏也能賠?

        時間:2021-08-17 10:14:34

        01 /

        理賠簡報

        投保產品:平安產險小頑童少兒意外險

        投 保 人 :彭女士

        投保時間:2021年1月29日

        出險時間:2021年6月1日

        報案時間:2020年6月4日

        繳納保費:66元;

        理賠金額:1323元

        02 /

        理賠詳情

        • 時間軸

        2021年1月29日——投保

        彭女士通過多保魚保險經紀平臺,為自己一歲多的寶寶投保了一份少兒意外險——平安產險小頑童少兒意外險,價格:66元/年(基礎版)。

        保障內容主要有:

        意外身故:20萬;

        意外傷殘:20萬,按照傷殘等級理賠;

        意外醫療:額度1萬/年,含門診住院,0免賠額,100%報銷,不限社保用藥;

        燙傷意外醫療:額度1萬/年,含門診住院,0免賠額,100%報銷,不限社保用藥;

        醫院限制:二級及以上公立醫院普通部;

        2021年6月1日——出險

        2020年6月1日,彭女士的孩子在家玩耍時不小心摔倒,磕破了額頭,導致流血不止。彭女士發現后第一時間將孩子帶到醫院治療。

        所幸的是,孩子只是皮外傷,其他地方沒有受傷。額頭處磕破了,醫生為小朋友進行了縫針處理。

        2021年6月4日——聯系我們

        孩子出險后的第三天,彭女士聯系到我們多保魚的理賠老師,理賠老師了解了彭女士孩子的出險過程之后,詳細告知了彭女士的理賠流程以及理賠所需的材料。并且告知彭女士,如果理賠過程中有任何疑問,都可以和我們聯系。

        • 理賠爭議

        6月22日,彭女士聯系到我們,表示收到了平安產險支付的723元意外報銷費用,理賠金已經到賬。

        但是彭女士表示,給孩子買的祛疤膏保險公司卻沒有賠付,祛疤膏大概花了600多元。

        • 祛疤膏為什么不賠?

        保險公司表示:祛疤膏本身是符合意外險報銷范疇的,如果彭女士的祛疤膏是在對應醫院(公立二級及以上醫院)購買的,是可以申請理賠的。但是如果不符合保險合同條款的機構規定,則可能無法正常賠付。

        彭女士提交的材料顯示,祛疤膏是非公立醫院出具的增值稅發票,意味著祛疤膏不是在醫院開具的。因此不能理賠。

        彭女士表示,這是因為這個產品醫院沒有,只能去藥店買。

        祛疤膏開的發票雖然不是醫院的,但是祛疤膏確實是醫生建議開具的,是按照醫生的要求去治療,醫生在病歷本上也有注明。彭女士認為保險公司不報銷的行為不合理。

        我們認為,彭女士確實是按照醫生的要求遵循醫囑,而且這款產品醫院確實沒有。如果客戶知道這種情況,肯定也不會去外面藥店購買。

        7月2日,彭女士在我們的協助之下,順利拿到600多元通融賠付的祛疤膏費用。

        2021年7月2日——理賠到賬

        理賠款:1323元=723元報銷費用(無社保、0免賠)+600元祛疤膏費用

        • 理賠目擊

        66塊錢的意外險,600塊的祛疤膏也能賠?

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        03 /

        案例分析

        很多人會說,祛疤膏是不是屬于美容這塊的?意外醫療肯定不能報銷。

        很多包含有意外醫療保障責任的產品條款里,確實會明確提到美容費用是不報的。

        彭女士給孩子買的這款保險之所以可以報銷祛疤膏,主要原因在于這款產品規定:被保險人因意外傷害在二級或二級以上公立醫院治療(含門診及住院),產生的合理且必要的醫療費用,不受社保藥品目錄限制,都可以報銷。

        而這個“合理且必須”其實解釋權最終是在醫生手上,也就是醫生決定這個藥是治療所需的,那就是合理且必須。

        保險公司之所以一開始不報銷,主要原因在于彭女士配的祛疤膏不是在合同約定的二級醫院配置的,而是在藥店配置的。

        雖然,經過我們和保險公司的協商,保險公司最終理賠給了彭女士。但是究其原因,保魚君認為主要是因為:一方面,這個祛疤膏確實是醫生建議買的,而且醫院確實沒有,客戶不知道這個情況購買無法理賠;另一方面,報銷金額不大,也就相對來說容易通融賠付。

        當然,我們在購買意外險時還是有很多需要注意地方。

        • 意外險只賠意外身故、意外傷殘嗎?

        對于意外險,很多人都有這樣的誤解,以為意外險一定要到非死即傷才能賠,其實不然。意外險除了意外身故和傷殘保障外,還有一個往往會被我們忽略的意外醫療保障。下面我們就分別來聊一聊。

        意外身故保障:主要是保障因意外導致的身故,直接賠付基本保額;

        意外傷殘保障:因意外導致的傷殘,會根據《人身保險傷殘評定標準及代碼》所列傷殘項目(一共有10個等級)評定結果,按照所對應的給付比例乘以基本保額給付傷殘保險金。

        意外醫療保障:主要保障因意外事故導致的醫療費用。

        我們給意外醫療舉個例子:

        小張同學踢球不幸摔傷小腿,導致骨折了。去醫院接受住院治療,期間產生的住院費、手術費一共花了1萬多,這筆錢,意外傷殘和意外身故都賠不了,但是可以通過意外醫療來報銷部分,從而挽回部分損失。

        • 孩子和老人的意外險,意外醫療更重要!

        孩子活潑好動,風險無處不在。但是,從發生的概率來說,小孩子更容易遭遇一些傷害比較輕微的意外。

        比如小磕小碰,貓爪狗咬傷等。這類意外傷害通常通過門診或者住院就能治愈。

        而對于老人而言,由于身體各項機能下降,行動沒有從前靈活,遭遇意外的可能性也大大提高。特別是骨折、摔傷或者是洗澡時滑倒等常見意外。

        而意外險中這些“小意外”,能賠的只有意外醫療!

        因此,對于老人和孩子來說,意外醫療顯得更加重要!有的意外險還有骨折津貼,買一份每年幾十塊,還有意外醫療費用,不限制社保報銷范圍,非常實用。

        • 意外醫療理賠注意事項

        意外醫療是最容易理賠的,畢竟額度不高,有時候保險公司甚至不調查就直接報銷了。但是為了順利理賠,有些問題我們還是需要重視的!

        1、報案時間

        事故發生后,必須在規定的時間報案。如果超過了報案時間,保險公司可能因此拒賠。比如保險公司認為超過理賠時間,事故原因無法調查清楚,因此拒賠。

        所以,發生意外事故,一定要第一時間打保險公司電話報案。

        2、報銷范圍和免賠額

        意外醫療的報銷范圍有兩種:社保范圍內報銷和不限社保。不限社保的報銷范圍會遠遠大于社保范圍內的。

        比如案例中的彭女士,如果購買的意外險只報銷社保范圍內的,可能報銷額度會大打折扣。

        至于免賠額,肯定是越少越好,這個保魚君不在這里細說。

        3、醫院選擇

        對于就醫醫院,一般意外險都會要求必須是二級及二級以上的公立醫院,如果就醫醫院達不到這種要求,那就無法報銷。

        我們在選擇意外險時,最好看清楚產品對醫院的規定,這樣才不會因為醫院問題導致無法理賠。

        4、發票

        意外醫療是報銷型的,報銷時必須提供發票。所以如果你是用手機支付的,必須補開發票,沒有發票就無法報銷。

        • 結語

        很多人認為,意外險一年保費才幾十上百塊,閉眼買就行了,其實,買意外險的門道也很多。如果買錯了,最糟糕的后果就是影響后續理賠。

        比如孩子和老人的意外險就應該看重意外醫療保障,成人的話可以著重于傷殘身故保障。我們要結合實際按需投保。

        所以建議大家在購買前,認真咨詢一下專業、靠譜的保險營銷員,后續服務也是不能少的!

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